São Paulo / SP - segunda-feira, 06 de dezembro de 2021

“Características peculiares da Semiologia e Psicopatologia na infância e na adolescência.

Características Peculiares da Semiologia e Psicopatologia na infância e na adolescência.

 

Introdução

O conhecimento da semiologia na avaliação de crianças e adolescentes faz-se muito importante para aqueles que pretendem atender esta faixa etária, diante de suas peculiaridades. Há uma demanda, no mundo todo, de profissionais psiquiatras da infância e adolescência e no Brasil,  a distribuição deste profissional é ainda mais precária, com maior concentração nos centros urbanos. Cada vez mais, os profissionais de outras áreas como pediatras, hebiatras e clínicos acabam tratando estes pacientes, na ausência do psiquiatra da infância e adolescência. Para quem detém um conhecimento adequado de semiologia e é capaz de distinguir as características fisiológicas das patólogicas, de acordo com a idade da criança, é mais fácil avaliar e tomar uma conduta adequada.

A avaliação psiquiátrica de crianças e adolescentes apresenta características singulares que a diferenciam claramente da avaliação de adultos. As forças do desenvolvimento ainda atuam intensamente nessas etapas do ciclo vital. Muitas vezes, é complicado diferenciar as características normais de determinadas fases, em que sintomas de transtornos psiquiátricos bem estabelecidos na infância se desenvolvem. Conseqüentemente, para a avaliação de crianças e adolescentes é fundamental o conhecimento profundo do desenvolvimento normal nessas faixas etárias, o que, na grande maioria das vezes, não faz parte da formação teórico-prática do psiquiatra de adultos (Rhode et al, 2000).

Este capítulo pretende apresentar as peculiaridades na avaliação psiquiátrica de crianças e adolescentes, considerando a condução da consulta, a qualidade das informações colhidas e a condução do raciocínio clínico.

 

 

 

A avaliação psiquiátrica da criança

 

A avaliação da criança e do adolescente, sob o aspecto psiquiátrico, depende da observacão direta, quando é possível perceber aspectos do comportamento,  se a inteligência é compatível com a idade, que tipo de linguagem apresenta, se há alterações da consciência, da percepcão, da capacidade de julgar e criticar e como o paciente se relaciona com o outro, a personalidade e a dinâmica emocional. No entanto, não é suficiente somente esta observação porque muito pode ser omitido no momento da consulta. Além da observação e do minucioso exame psíquico, a entrevista com a criança é muito importante para que se estabeleça um vínculo com ela e que se abra um espaço de escuta diferenciada, onde ela possa se sentir confiante, a fim de contar como se sente. A anamnese objetiva realizada através da informação oferecida pelos pais,  cuidadores e profesores também é necessária, inclusive para observar se a queixa trazida em consulta é prevalente em vários ambientes.

Uma importante diferença da avaliação do adulto é que, na maioria das vezes, a queixa não é da criança mas, dos pais, cuidadores, professores ou outros profissionais de saúde. A forma de informar sobre isso também é variável de acordo com os fatores maturacionais. Para obter informações da criança, podem ser necessárias outras formas de comunicação e observação do que o de estabelecer um diálogo com perguntas e respostas, exigindo do clínico, habilidade para isso (Brasil, 2007). Segundo Stubbe (2008),  a complexidade da entrevista diagnóstica com uma criança pode exigir uma enorme criatividade para auxiliá-la a se sentir suficientemente confortável para se engajar e ainda mais, comunicar ao clínico, a informação pessoal necessária para a compreensão psiquiátrica.

Ao longo da obtenção da história clínica, é necessário levar em conta o que é esperado para a faixa etária e fase do desenvolvimento em que a criança se encontra. O desenvolvimento emocional não se dá de forma linear e é comum apresentar sintomas, sem que isso signifique um transtorno mental. O funcionamento e o bem estar da criança são altamente dependentes de seu ambiente, sua família, seu meio escolar e social. Portanto, sua avaliação não pode ser feita de modo isolado, ou seja, deve levar em conta informações dessas diferentes fontes e a influência delas em sua vida (Brasil, 2007). É comum atendermos a queixas que somente ocorrem em casa ou somente na escola e a primeira conduta é investigar quais fatores estão afetando a criança e de que maneira ela reage a isso. O transtorno mental não se restringe a um ambiente somente. Cabe ao médico identificar a real queixa que trouxe a família à consulta e quem deve ser tratado. Isso pode acontecer quando o  principal problema afeta o funcionamento familiar e, de alguma forma, envolve a criança e há a necessidade de se entender por que a criança está sendo referida neste momento e desta maneira. Também é comum que as pessoas à sua volta tenham visões discrepantes sobre qual é o problema e o que precisa ser feito a respeito disso (Rutters apud Shepherd, Oppenheim, & Mitchell, 1971). Diante de tantas possibilidades, é preciso seguir um roteiro, mesmo que mentalmente, a fim esclarecer as reais questões pertinentes que trazem prejuízo do desenvolvimento ou significativo sofrimento psíquico.

Há médicos que preferem seguir um roteiro específico, inclusive a fim de evitar excessivas divagações dos pais pouco objetivas ou até aqueles que se utilizam mais das escalas de avaliação como instrumentos úteis na avaliação da criança. Outros, principalmente aqueles com formação com maior ênfase em psicanálise da criança, preferem abrir a escuta para que os pais falem como quiserem, de forma explícita, para avaliarem esta apresentação no contexto da queixa principal. É importante que ambos os métodos utilizados levem à mesma condução: formulação de hipóteses diagnósticas, diagnósticos diferenciais e considerações acerca da família e do ambiente no qual a criança está inserida, para as quais, precisamos muito além de uma catalogação de sintomas, como dispusemos nos manuais diagnósticos.

Nem sempre os pais são informantes confiáveis. Quando o entrevistador conhece bem as fases evolutivas, pode fazer questionamentos aos pais e esclarecer possíveis contradições, mantendo-se bastante ativo durante a entrevista psiquiátrica. O conjunto das informações obtidas pelo relato dos pais, pela criança ou adolescente e a observação médica deve bem estudado a fim de elucidar o motivo que o levam à consulta.

Segundo Goodman e Scott (2004), uma avaliação completa tem seu foco em cinco perguntas principais, ao mesmo tempo em que também se envolve a família e se estabelecem os fundamentos para o tratamento. Uma boa meta a se buscar é realizar uma avaliação abrangente na primeira consulta, a menos que esta resulte em uma enrevista tão opressiva que faça com que a família adie o retorno. Estando a família engajada, não será muito complicado lidar com a complmentação de dados em consultas posteriores, lembrando sempre que é um erro iniciar o tratamento sem uma boa formulação de hipótese diagnóstica e que as revisões diagnósticas sempre devem ser revistas quando o efeito para o tratamento é abaixo do esperado.

Sobre as cinco perguntas principais:

Sintomas: Que tipo de problema é esse?

Impacto: Quanta angústia, estresse ou prejuízo ele causa?

Riscos: Quais os fatores que desencadearam e mantiveram o problema?

Capacidades: Que pontos fortes existem para auxiliar no tratamento?

Modelo explicativo: Que crenças expectativas a família traz consigo? (Goodman & Scott, 2004).

Estas perguntas-chave mostram-se eficazes para a investigação da maioria dos casos, contribuindo para uma formulação diagnóstica envolvendo etiologia, prognóstico e tratamento.

As entrevistas

Muitos psiquiatras da infância e adolescência recomendam uma primeira entrevista sem o paciente, somente com os pais. Às vezes, é necessária mais de uma entrevista até que se conheça a criança ou o adolescente. Parece clara a necessidade de estar sozinho com os pais e também de estar sozinho com a criança ou adolescente, a fim de observar se as queixas são coincidentes ou não e a criação de um espaço de confiança com o médico. Os pais, individualmente, mostram-se mais à vontade para relatarem suas angústias, incertezas e preocupações sobre seus filhos. Os filhos, sozinhos com os médicos, podem se sentir confiantes para dizer o que nunca foi dito aos pais porque encontraram segurança em uma figura neutra, livre de julgamento, que pode, de fato ajudá-lo. A entrevista conjunta é muito útil para a observação de como se dá a dinâmica familiar.

Além de dados pessoais, históricos, antecedentes familiares e hábitos da criança ou adolescentes, é fundamental que o psiquiatra investigue fatores médicos que podem ter uma apresentação psiquiátrica como, por exemplo, o uso de medicamentos, drogas, fatores genéticos, infecciosos, imunológicos, neurológicos ou endócrino-metabólicos (Stubbe, 2008).

No entanto, nem sempre este modelo ideal é possível. No consultório, muitos pais querem sair da consulta com uma conduta no mesmo dia. Nos serviços públicos, dependendo do tempo disponível para esta avaliação, muitas vezes, não é possível conversar separadamente com o paciente, o que compromete bastante a avaliação e prejudica a criação de um rapport adequado.

As crianças merecem saber por que estão indo ao psiquiatra, bem como serem tranquilizadas a respeito de como será este encontro e por qual motivo estão sendo levadas. É comum as crianças chegarem e não entenderem o que estão fazendo ali porque os pais possuem as próprias resistências que o impedem de falar abertamente ou por eles mesmos não compreenderem a própria atitude.

A entrevista com crianças maiores e com adolescentes, muitas vezes, segue o modelo utilizado para adultos, havendo o olhar clínico do entrevistador a fim de considerar o momento evolutivo, o esperado e as considerações patológicas. Porém, com crianças pequenas, muitas adaptações são necessárias. É comumente útil estar apto a acessar o comportamento da criança, seu padrão de interação social e maneiras de conversar em situações contrastantes. Também é desejável que se possa ver a criança com o restante da família (Rutter, 2008).

Os recursos lúdicos facilitam o diálogo e a forma como a criança brinca, age, escolhe os brinquedos, reage nos jogos, pinta, desenha e o que fala enquanto brinca, se já estiver em idade escolar. A interação social neste momento da avaliação produz muitos dados importante sobre como a criança se relaciona com o mundo externo (novo ambiente, novo contato interpessoal, nova experiência etc).

Com os adolescentes, é muito importante que ele seja atendido antes dos pais nas consultas posteriores, como uma validação de que a consulta é para ele. Neste espaço, a informação de confidencialidade é necessária, além de que tudo o que for falado ali será utilizado para, concomitantemente com as informações trazidas pelos pais, ajudá-lo somente. A exceção para a quebra do sigilo ocorre quando o adolescente está sob risco importante e o médico revelará aos pais com a finalidade de proteção o jovem. Isto deve ser informado ao jovem, no início do contato.

Como recursos adicionais, existem as escalas de avaliação psiquiátrica, com capítulo específico neste livro. Instrumentos padronizados têm sido cada vez mais utilizados como auxiliares na avaliação de diferentes aspectos da saúde mental de crianças e adolescentes (Duarte & Bordin, 2000).

Ao observar a criança brincar e a forma como lida com os objetos à sua volta e interage socialmente, assim como a forma como ocorre o contato com o adolescente, o psiquiatra realiza o exame do estado mental.

 

 

A Anamnese

Identificação: nome, data de nascimento, sexo, escolaridade, religião. Pais: idade, estado civil, profissão.  São dados que auxiliam a traçar o perfil social do paciente e de sua família.

Queixa e duração: observam-se aqui os motivos pelos quais a criança foi levada em consulta, em termos de sua descrição e início (Assumpção, 2002). Pode haver consenso entre pais, filhos, escola, outros profissionais ou não. No entanto, a busca por tratamento mostra algum engajamento que deve ser valorizado e compreendido quanto aos reais motivos deste ato. A data do aparecimento dos sintomas informa mais dados como início agudo, crônico, insidioso etc.

História da Doença Atual: devem ser esclarecidos o início dos sintomas, como aconteceu, frequência e intensidade, duração, evolução, fatores associados, grau de prejuízo, sofrimento e interferência na vida da criança e de seu ambiente social e escolar.

História Pessoal: reação da família e ambiente, se foi desejado, a ordem de nascimento dentre os irmãos, condições de gestação e de nascimento, desenvolvimento neuropsicomotor, controle dos esfíncteres, aquisição de fala e linguagem, aimentação, habítos de sono, independência, sexualidade, escolaridade (adaptação, rendimento), pensamento (curso, forma e conteúdo), afetividade (temperamento, humor, manifestações emocionais e do comportamento na vida cotidiana, consciência moral e noção de responsabilidade (Dalgalarrondo, 2000).

Os estressores psicosociais presentes devem ser indagados, assim como se dá a dinâmica familiar

Histórico patológico pregresso: infecções, doenças crônicas, internações. Tratamentos anteriores.

Histórico de antecedentes familiares: portadores de transtornos psiquiátricos.

Hábitos e condições de vida: atividade física,  atividade extracurricular, socialização, participação em eventos etc.

 

O Exame do Estado Mental

Ao longo da entrevista ou da brincadeira oferecida em consulta, é possível observar:

1.     Aparência e atitude geral: o nível de cuidado, higiene, lesões, tamanho, tipo de vestimenta, contato visual e aspectos dismórficos.

2.     Capacidade de cooperar e engajar-se na operação: colaboração com o exame, como reage diante do entrevistar, qual o qualidade da interação estabelecida?

3.     Atividade Motora: nível de atividade, coordenação, atenção, tolerância à frustração, impulsividade, tiques, estereotipias e maneirismos.

4.     Humor e afetos: temperamento e manifestações do afeto e humor.

5.     Ansiedade: medos e fobias, compulsões e obsessões, ansiedade pós traumática, ansiedade de separação.

6.     Processo e conteúdo do pensamento: capacidade de compreensão e  de julgamento, percepção da realidade (delírios e alucinações), característica do pensamento.

7.     Linguagem e fala: a linguagem oral e escrita devem ser avaliadas quanto às trocas de letras e fonemas, omissões, repetições e os distúrbios de ritmo (Assumpção, 2002)

8.     Uso de mecanismos de defesa: negação, sublimação, projeção etc.

9.     Sintomas de conduta: oposição, agressão, inadequação prejudicial.

10.  Histórico de traumas: abusos físicos, sexuais e morais.

11.  Avaliação de risco:  avaliar pensamentos ou intenções suicidas, tendências auto ou heteroagressivas, riscos na internet, envolvimentos ilícitos, uso de álcool, tabaco ou outras drogas.

12.  Desempenho cognitivo: como demonstra a capacidade de atenção, concentração e memória.

13.  Insight: qual a crítica que a criança ou adolescente tem de sua condição psíquica. (Brasil, 2007; Stubbe, 2008).

 

Outras fontes de informação

Os contatos com a escola fornecem muitos dados sobre o desempenho intelectual-cognitivo, comportamento, humor, socialização e lazer. Podem ser realizados pessoalmente, através de contato telefônico, email ou relatórios escritos solicitados ou aqueles enviados aos pais periodicamente. O caderno é um recurso em que se pode observar a organização, acompanhamento da matéria, grafia, capacidade de abstração e zelo.

O atendimento interdisciplinar contribui muito para amplos olhares sobre a criança ou o adolescente, desde que as condutas estejam embasadas em hipótese diagnóstica coerente. Assim, também, muitas vezes, é necessário o contato com pediatras,  psicólogos, fonoaudiólogos, psicopegagogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e professores de educação física, mais comumente, dentre outros profissionais implicados no cuidado com a criança.

Sendo o diagnóstico psiquiátrico essencialmente clínico, há situações em que são solicitados exames laboratoriais e de imagem. No entanto, as indicações ocorrem para afastar diagnósticos diferenciais (Brasil, 2007).

 

 

 

 

Raciocínio clínico

O desenvolvimento normal da criança admite sintomas inerentes do próprio desenvolvimento e nem sempre significam transtornos mentais. Também é benéfico considerar que a maioria da susceptibilidade para o transtorno mental está mais relacionada com adversidades psicossociais crônicas associadas do que com um evento agudo e limitado por si. Um dos mais importantes achados em estudos sobre eventos da vida é a alta frequência com que cada evento negativo deriva adversidade psicossocial crônica Ambos são importantes mas eles se enquandram em padrões de  riscos diferentes (Rutter, 2008).

O conjunto de informações adiquirido através de relatos, entrevistas, observação direta da criança ou adolescente e da família, associados ao conhecimento médico semiológico possibilita a articulacão do raciocínio clínico, ma vez que o diagnóstico psiquiátrico é, essencialmente, clínico.

Nem sempre a criança apresenta um quadro puro. É importante  investigar comorbidades e que fatores, naquele momento, poderiam influenciar uma alteração de comportamento ou regressão. Assim como no adulto, o tempo de  sofrimento psíquico instalado e o prejuízo são orientações bastante fidedignos para a elucidação diagnóstica.

 

Conclusão

As crianças reconhecem a honestidade quando a vêem – e sabem quando estão sendo manipuladas (Stubbe, 2008).

Para atender crianças e adolescentes, é preciso ter vocação. Trata-se de um atendimento mais complexo do que o de adulto, mais trabalhoso no que tange  ao tempo destinado à consulta e à coleta de demais informações, ao rapport estabelecido entre pais e filhos, à coleta de dados, às estratégias da entrevista e ao raciocínio clínico especial.

O psiquiatra da infância e adolescência precisa ser ativo quanto aos questionamentos (Brasil, 2007), condução da entrevista, agilidade para abordar contradições, postura adequada perante pais e filhos, genuinidade no brincar e verdadeira empatia pelo sofrimento psíquico de crianças e adolescentes. Precisa estar atualizado sobre filmes infantis famosos, séries de TV infantis, ídolos dos adolescentes, futebol, a fim de facilitar o contato verbal, favorecer as identificações e fazer associações entre o comportamento da criança e suas preferências. Os vínculos costumam ser mais intensos do que no atendimento de adultos e há risco de perdermos os pacientes se os pais desistirem do tratamento pois, as crianças e adolescentes dependem dos pais para serem levados para o tratamento.


Referências:

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Duarte C. S, Bordin I. AS. Instrumentos de avaliação. Rev. Bras. Psiquiatr.  [serial on the Internet]. [cited  2013  June  17]. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000600015&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462000000600015.

Brasil, H.A. Avaliação Diagnóstica-Psiquiatria na Infância. Aula apresentada no Programa de Educação Continuada. Associacão Brasileira de Psiquiatria, 2007.

Stubbe, D. Psiquiatria da Infância e Adolescência. Porto Alegre: Artmed, 2008, pp.9.

Rutter, M., Bishop, D., Pine, D., Scott, S., Stevenson, J., Taylor, E. and Thapar, A. (eds.) (2008) Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry 5th edition, Oxford, UK, Blackwell, 64pp.

 

Shepherd, M., Oppenheim, B., & Mitchell, S. (1971). Childhood

behaviour and mental health. London: University of London Press.

Shonkoff, J. P., & Phillips, D. A. (2000). From neurons to neighborhoods:

The science of early childhood development. Washington,

DC: National Academy Press.

Assumpção, Jr, F. B. Semiologia psiquiátrica na Infância e Adolescência. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002. pp 48.

Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre Editora Artes Médicas do Sul, 2000.